О методе направленной тканевой регенерации

Ф.Ф. Лосев

Периодонт способен к регенерации. Это не вызывает сомнения. Так почему же при лоскутных операциях после удаления поддесневых зубных отложений и грануляций не происходит восстановления тканей периодонта? Дело в том, что клетки мягких тканей десны быстро заполняют дефект, препятствуя медлительным клеткам периодонта и кости регенерировать.

Попытки оттеснить слишком назойливые клетки мягких тканей от дефекта начались в 60-х годах, когда в эксперименте для этой цели использовалась мембрана из микропористого ацетата целлюлозы.

Клиническое использование барьерных мембран для регенерации тканей пародонта началось в начале 80-х годов Каррингом и Ниманом. Идея была гениально проста. В ходе лоскутной операции после удаления патологических тканей покрыть образовавшийся дефект кости вокруг зуба мембраной и, подобно фартуку, плотно привязать к шейке зуба. Затем лоскут ушить над мембраной. Как только эпителий слизистой оболочки попытается проникнуть в дефект вдоль корня зуба, он упрется в плотно охватывающий шейку зуба «фартук». Тем временем под мембраной будет беспрепятственно идти восстановление периодонта и кости.

Казалось бы, все просто. Но начались неудачи. Мембраны часто обнажались, инфицировались, нагнаивались. Требовался какой-то другой материал для мембран. Практика показала, что такой материал должен обладать следующими свойствами: способностью к тканевой интеграции: быть биосовместимым: служить надежным барьером на пути клеток эпителия: иметь достаточную жесткость, чтобы не смещаться внутрь дефекта и тем самым поддерживать пространство, где может восстанавливаться кость и периодонт.

Широкое применение метода стало возможным с 1986 года после внедрения барьерных мембран GORE-TEX^®, которые как нельзя лучше соответствовали перечисленным выше требованиям. Метод получил название направленной тканевой регенерации (Guide Tissue Regeneration - GTR).

Успешное применение метода в ряде ведущих стоматологических клиник мира в течение последних лет позволяет сделать вывод о том, что метод направленной тканевой регенерации будет развиваться и активно использоваться стоматологами в XXI веке.

рис. 1 Полный ассортимент мембран GORE-TEX® и RESOLUT®	рис. 2 Стандартные мембраны GORE-TEX® трансгингивальной и погружённой конструкции

В настоящее время существует два типа барьерных мембран: нерезорбируемые и резорбируемые (рис.1).

Нерезорбируемые мембраны требуют 2-х этапного применения. Лидером среди нерезорбируемых мембран бесспорно является GORE-TEX^® (W.L. GORE) (рис. 2).

Политетрафторэтиленовый материал GORE-TEX^® пористостью до 1 микрона применялся длительное время в сердечно-сосудистой хирургии для изготовления сосудистых протезов. Уникальность мембраны GORE-TEX^® expanded - растянутый тефлон пористостью 20 микрон в том, что она имеет пришеечный участок, часто именуемый «открытой микроструктурой». В этот участок врастает соединительная ткань и задерживается в нем. Тем самым эпителий не только не может проникнуть под мембрану, но и не может скользить вдоль нее внутрь и образовывать карман над мембраной.

рис. 3 Мембраны RESOLUT® трансгингивальной и погруженной конфигураций

Резорбируемые мембраны RESOLUT^® (W.L. GORE) (рис. 3) производятся из лактатных и гликогенных полимеров, хорошо зарекомендовавших себя в качестве шовного материала и хирургических заплат.

Мембрана RESOLUT^® несет барьерную функцию в течение 4-6 недель и рассасывается к 7-й неделе после имплантации. Резорбируемые мембраны RESOLUT^® и нерезорбируемые GORE-TEX^® имеют два вида конфигураций: трансгингивальные и погруженные. Трансгингивальные конфигурации мембран используются в пародонтологии.

рис. 5a Этап лоскутной операции после выскабливания паталогических тканей.	рис. 5b Установка мембраны RESOLUT® трансгингивальной конфигурации	рис. 5c Мембрана фиксирована нитью к шейкам 21, 22 зубов.

При проведении лоскутной операции. если имеется значительный дефект кости и периодонта, к шейке пораженного зуба с помощью прилагающейся нити привязывается мембрана трансгингивальной конфигурации. В зависимости от вида дефекта существуют различные формы мембран: для дефектов фуркации, рецессий, 2-х - 3-х стеночных костных дефектов (рис. 5, 6).

рис. 4 Мембраны GORE-TEX®, укрепленные титаном, трансгингивальной и погруженной конфигураций.

Для тяжелых случаев, когда есть значительный риск смещения мембраны внутрь дефекта, разработаны мембраны GORE-TEX^®, укрепленные титаном (рис. 4). Титановая арматура позволяет придать мембране любую устойчивую форму.

Изобретение погруженных конфигураций мембран для имплантологии не менее важно, чем открытие Бренемарком остеоинтеграции. Мембранная технология свела к минимуму местные противопоказания к имплантации.

Погруженные конфигурации, то есть те, слизистая оболочка над которыми ушивается наглухо и они полностью изолируются от среды полости рта, возможно применять как до операции имплантации для предварительного наращивания кости, так и одновременно с имплантацией.

рис. 6a Этап операции имплантации при частичной вторичной адентии и дефекте фуркации II класса 26 зуба.	рис. 6b Дефект фуркации II класса 26 зуба покрыт мембраной RESOLUT® трансгингивальной конфигурации.

Мы рекомендуем применять для восстановления значительных дефектов мембраны GORE-TEX^® и GORE-TEX^®, укрепленные титаном. Погруженные конфигурации мембраны GORE-TEX^® имеют более жёсткую внутреннюю часть, облегчающую адаптацию, интеграцию и стабилизацию материала. Эти мембраны удаляются на втором этапе раскрытия имплантантов. Для восстановления небольших дефектов кости хорошо зарекомендовали себя мембраны RESOLUT^®

рис. 7a Имплантация двух цилиндрических имплантатов IMZ в области отсутствующих центральных резцов верхней челюсти. Имеется частичное обнажение вестибулярной поверхности имплантатов.	рис. 7b Стандартная мембрана GORE-TEX® закреплена одним мембранным гвоздем, дефект заполнен костным аутотрансплантатом.	рис. 7c Окончательная фиксация мембраны.

Использование погруженных конфигураций мембран позволяет сохранять кость альвеолярного отростка после удаления зуба и полностью исключает атрофию, позволяет предотвратить резорбцию при использовании костного аутотрансплантата при наращивании альвеолярного отростка (рис. 7).

Благодаря мембранам мы избавляемся от риска врастания соединительной ткани в дефект при операции поднятия дна верхнечелюстного синуса (рис. 8), полностью восстанавливается кость под мембраной и при операции расщепления кости (рис. 9).

рис. 8a Операция поднятия дна верхнечелюстного синуса: формирование окна в передней стенке верхней челюсти.	рис. 8b Отслаивание слизистой оболочки дна синуса.
рис. 8c Установка винтовых имплантатов IMZ.	рис. 8d Дефект закрыт стандартной мембраной GORE-TEX фиксированной мембранными гвоздями

Итак: панацея? Как-то на международном симпозиуме докладчик из Германии сказал: «Не знаю, как у вас, а наши доктора, получая новый материал, сразу начинают его применять. Когда же возникают осложнения, начинают читать инструкцию». Мы призываем коллег не учиться на собственных ошибках. Мембраны достаточно капризны и не терпят несоблюдения технологии.

рис. 9a Операция расщепления узкого альвеолярного отростка верхней челюсти, проводимая для увеличения объема кости.	рис. 9b Установлено три цилиндрических имплантата.	рис. 9c Сверху имплантирована мембрана GORE-TEX, укрепленная титаном.

Вот несколько основных правил применения мембран:

1. Максимальное соблюдение асептики при операции.
2. Бережное обращение со слизисто-надкостничным лоскутом. Ни малейшего натяжения лоскута над мембраной.
3. Поддержание пространства под мембраной. Мембрана не должна смещаться внутрь дефекта. В сложных случаях этого возможно достичь, используя мембраны, укрепленные титаном, или вводя под мембрану костный аутотрансплантат или гидроксиапатит.
4. Надежная фиксация мембраны (трансгингивальной конфигурации с помощью нити, погруженной — мембранными гвоздями, мини-винтами или покрывным винтом имплантата).

Больной зуб	1-й этап лечения
При пародонтите инфекция попадает в пространство между зубом и десной и начинает разрушать связку между корнем зуба и костью (периодонтальная связка), обеспечивающую прочное закрепление зуба в кости. Нормальные, полностью здоровые зубы становятся подвижными или выпадают.	После ликвидации очага инфекции мягкие ткани десны, восстанавливающиеся быстрее, чем костные, заполняют пространство между корнем зуба и оставшимся здоровым участком кости. Лишенный части кости зуб становится неустойчивым к нагрузкам, начинает шататься и в итоге выпадает.

Более подробную информацию можно получить из "Технической информации регенеративных материалов GORE-TЕХ^® и RESOLUT^®" и на курсах, регулярно проводимых компанией «Мегастом» совместно с фирмой GORE и ведущими западными специалистами на базе современного стоматологического центр «Мегастом».

2-й этап лечения	Здоровый зуб
Восстановить потерянную костную ткань можно благодаря применению барьерных биологических мембран.	Метод направленной тканевой регенерации позволяет восстановить поврежденные болезнью участки кости и возвратить зубу прочную и надежную опору.

Для пациентов мы хотели бы особо подчеркнуть следующее: чем более тяжелая форма пародонтита, тем более длительный подготовительный период лечения требуется (гигиеническая фаза); не все дефекты можно успешно лечить с помощью мембран; не стоит, с нашей точки зрения, рисковать и испытывать на себе мембраны неизвестного происхождения. Мембраны фирмы W.L. GORE достаточно дороги (только себестоимость мембран GORE-ТЕХ^® и RESOLUT^® $90-250 в зависимости от вида и размера), но именно они дают наилучшие результаты лечения. Это подтверждено более чем 150 публикациями независимых исследователей в всем мире; если вы решили лечиться с помощью барьерных мембран — бросьте курить хотя бы на время лечения, в крайнем случае, снизьте дозу: это настоятельная рекомендация фирмы W.L. GORE, поскольку при курении за счёт вакуумизации и действия никотина нарушается микроциркуляция ткани пародонта.

Более подробную информацию о лечении пародонтита и имплантации с использованием барьерных мембран вы получите на консультации у специалиста.